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Formular TEN-Fragebogen
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Vor- & Nachname
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Was ist der Grund Ihres Besuchs in der Naturheilpraxis Olivia Chandler? - Unter welchen Beschwerden oder Erkrankungen leiden Sie zurzeit? Seit wann? - Leiden Sie unter Schmerzen? Welche? - Was haben Sie gegen die Beschwerden bereits unternommen?
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Haben oder hatten Sie Erkrankungen an wichtigen Organen? Wenn ja, welche?
Keine
Herz/Kreislauf
Nervensystem (Hirn, Nerven)
Atmungstrakt (Lunge)
Harnsystem (Nieren, Blase)
Verdauungssystem (Magen, Leber, Darm, etc.)
Schilddrüse
Bewegungsapparat/Wirbelsäule
Sinnesorgane (Augen, Ohren, Nase)
Zähne
Sexualorgane
Haut
Psyche
Sonstige
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Vergangenheit & Familie: - Welches sind frühere Erkrankungen und deren Behandlungen? - Hatten Sie Operationen? - Hatten Sie Geburten? Mit Komplikationen? - Welches sind Krankheiten in Ihrer Familie? - Wie oft pro Jahr haben Sie eine Erkältung/Grippe?
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Ernährung: - Wie sind Ihre Ernährungsgewohnheiten (morgens, mittags, abends, zwischendurch)? - Wie viel trinken Sie (Wasser, Kaffee, Alkohol, etc.)? - Wie oft haben Sie Stuhlgang? Farbe, Konsistenz? - Hat sich Ihr Gewicht in den letzten 12 Mon. verändert?
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Menstruation: - Haben Sie Menstruationsbeschwerden wie Schmerzen oder PMS? - Wie ist Ihre Zykluslänge? - Wie ist die Blutungsstärke? - Haben Sie Wechseljahresbeschwerden?
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Beziehung & Sexualität: - Sind Sie in einer Beziehung? Wie ist deren Qualität? - Falls nicht in Beziehung: Besteht der Wunsch nach einer Beziehung? - Sind Sie sexuell aktiv? - Besteht ein Kinderwunsch? - Wie ist die Verhütungsmethode?
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Psyche: - Fühlen Sie sich manchmal lust- bzw. antriebslos? Zu welcher Tageszeit? Was hilft? - Wie ist Ihre Stimmung? - Wie ist Ihre Konzentration? - Haben Sie derzeit Stress? - Sind oder waren Sie in psychotherapeutischer Behandlung? Wenn ja, warum?
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Schlaf: - Leiden oder litten Sie an Einschlaf-/Durchschlaf-Störungen? Wenn ja, wann? Wissen Sie warum? - Wie viele Stunden Schlaf benötigen Sie? - Schwitzen Sie nachts? - Müssen Sie nachts Wasser lösen? Wenn ja, wie oft? - Wie fühlen Sie sich am Morgen?
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Abschlussfragen: - Was ist Ihre Erwartung an die Therapie? - Möchten Sie etwas ergänzen?
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